ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МНОГОМЕРНОГО ПОДХОДА В ДИАГНОСТИКЕ ОСОБЕННОСТЕЙ РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

А.Я.Юдилевич, директор
Орловского областного ППМС-центра

Комплексное сопровождение детей раннего возраста, осуществляемое в условиях ППМС-центров, основано на идеологии семейно-центрированного подхода, в котором акцентируется право любого ребенка на развитие и жизнь в семье и обществе, и направленного, прежде всего на нормализацию его жизни, а не на коррекцию нарушений.

При осуществлении такого подхода всегда важно четко определять место и роль диагноза, диагностики, комплексной междисциплинарной оценки и ее результатов в программах сопровождения детей раннего возраста и их семей, а также о той роли, которая будет отведена родителям при реализации этих программ.

В парадигме нормализации жизнедеятельности семьи, воспитывающей ребенка с отклоняющимся развитием, диагностика нарушения, «дефекта» ребенка или семьи отступает на второй план, уступая место тщательному описанию «сильных сторон», потенциала развития, возможностей для взаимодействия с окружающим миром и, прежде всего, с самыми близкими людьми. При этом следует максимально использовать опыт и сильные стороны имеющихся в ППМС-центре специалистов (медиков, педагогов, психологов, социальных педагогов). Необходимо понимать, что те выводы, решения и действия, которые будут делаться и предприниматься на основе диагностики и оценки, могут серьезно повлиять на жизнь ребенка и семьи, послужить как объединяющим фактором внутри группы специалистов сопровождения в их взаимодействии с семьей, так и тем, что может их разделять. Важно не только, каким образом, с помощью каких методик, тестов будет проводиться диагностика, но и зачем, в каких целях она будет проводиться. Пояснить это можно на примере такого диагноза как «глубоко умственно отсталый, необучаемый ребенок», который все еще достаточно часто ставится специалистами различного профиля, психолого-медико-педагогическими комиссиями. Данный диагноз («необучаемый») направлен не на то, чтобы помочь ребенку и семье реализовать имеющийся потенциал, а на то, чтобы избавить образовательные учреждения, органы образования и здравоохранения от траты сил и ресурсов на этого ребенка. Результатом постановки такого диагноза часто становится помещение ребенка в учреждение для детей-инвалидов и, соответственно, частичная или полная изоляция его от семьи и общества.

Многие диагнозы до настоящего времени становились своеобразным «клеймом», «ярлыком» (умственная отсталость в степени дебильности, имбецильности, идиотии, ЗПР и т.п.); постановка такого диагноза зачастую приводила к социальной стигматизации ребенка и семьи, к отказам в образовательных услугах, трудностям в направлении ребенка в санатории, летние лагеря отдыха общего типа, и т.п. Таким образом, постановка диагноза, которая должна приводить к оказанию специальной помощи, подчас становилась основанием для отказа в ней.

В современные классификации болезней такого рода диагнозы не входят.   Однако, как показывает опыт, вследствие подчас не совсем корректной «разъяснительной» работы о значении шифров МКБ-10 (особенно класса V «Психические расстройства и расстройства поведения»), которую зачастую проводят специалисты (психологи, дефектологи, работники ПМПК) с педагогами и руководителями образовательных учреждений, в ходу появляется новый слэнг, по сути мало отличающийся от старых «ярлыков». Теперь учителя говорят родителям: «Ему поставили F70, он необучаем!», «У этого ребенка «двадцатка» ( F 20), его место в психобольнице!»

Диагноз, который ставит врач-психиатр по МКБ-10, отражает только описание самого расстройства и не включает в себя других факторов, которые существенно влияют на качество жизни и развитие ребенка – его собственный потенциал, интересы, окружение ребенка и его семейная ситуация, пережитые стрессы, сопутствующие соматические заболевания и т.п. Это серьезно ограничивает роль такого рода диагнозов в планировании программ помощи для ребенка с нарушениями.

Попыткой изменить подобное «однобокое» описание являются многоосевые (многомерные) классификации. Такие, например, как предложенная М.М. Семаго и Н.Я.Семаго многоосевая типология психологических диагнозов (Семаго М.М., Семаго Н.Я. Организация и содержание деятельности психолога специального образования: Методическое пособие. — М.: АРКТИ, 2005). Авторы справедливо полагают, что состояние и поведение ребенка невозможно до конца понять и квалифицировать вне того социально-психологического контекста (прежде всего, внутрисемейного, внутришкольного), в котором он находится, а правильно определить образовательный маршрут и составить адекватную программу комплексного сопровождения трудно без анализа особенностей его психосоциальной продуктивности и вероятностного прогноза развития. В принципе, в такого рода многомерную схему можно включать неопределенное множество элементов, но для ее реального использования на практике количество осей должно быть ограниченным. Нам представляется вполне адекватным использование 6 осей: I ось «Основной психологический синдром», II ось «Особенности речевого развития», III ось «Общий уровень психического тонуса», IV ось «Особенности профиля латеральных предпочтений», V ось «Сопутствующие аномальные социальные ситуации развития» и VI ось «Особенности психосоциальной продуктивности».

Другой пример — «Диагностическая классификация психического здоровья и нарушений в развитии у младенцев и маленьких детей» (“ Zero – To – Three — Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood” ), разработанная американскими специалистами в 1994 году, включает в себя пять осей. Каждая из них образует отдельную категориальную плоскость, не пересекающуюся с остальными четырьмя: 1. Ось первичного диагноза, 2. Ось характеристики психосоциальных взаимосвязей младенца и семьи, 3. Ось сопутствующих психических или психоречевых расстройств развития, соматических или неврологических расстройств, которые представлены в международной классификации ICD-10 и DSM - IV . Ось 4 предназначена для характеристики ведущего психосоциального стрессора, если он имеет значение в происхождении психопатологического расстройства. Ось 5 представляет функциональный диагноз, характеризующий уровень адаптации и психоэмоциональной зрелости ребенка.

Для применения таких мультиаксиальных (многоосевых) классификаций уже недостаточно оценки одного специалиста – врача, психолога или педагога-дефектолога: необходима работа междисциплинарной команды (в терминологии специалистов Санкт-Петербургского Института Раннего Вмешательства). В такой команде каждый специалист применяет свои специфические способы и инструменты для оценки ребенка и окружающей его обстановки, а сама многоосевая классификация служит основой для обобщения результатов оценки, планирования и реализации программ комплексного сопровождения.

Кроме того, такой подход предусматривает привлечение родителей к сотрудничеству в качестве полноправных членов междисциплинарной команды.

Мультикатегориальные модели оценки развития ребенка становятся открытыми для новых знаний о его развитии, получаемых в ходе комплексного сопровождения, и преследуют цель описать потенциал, возможности развития ребенка, а не только его нарушения.